Multipla skleroza: Lije─Źenje akutnih egzacerbacija

Trenuta─Źno nema lijeka za multiplu sklerozu (MS), ali u─Źinkovite strategije su dostupne za upravljanje bolestima i pobolj┼íanje ukupne funkcije. Upravljanje lije─Źenjem ima dva glavna cilja1: ubla┼żiti simptome i sprije─Źiti daljnje napredovanje bolesti. Akutne egzacerbacije i simptomatski tretmani MS-a predstavljaju va┼żan dio upravljanja, jer, u kombinaciji s tretmanima koji modificiraju bolest, pobolj┼íavaju kvalitetu ┼żivota za bolesnike s MS-om.

Upravljanje odjelima za hitne slu─Źajeve: Intervencije se sastoje od stabiliziranja bolesnika nakon di┼ínih putova, disanja i na─Źela cirkulacije. Pokrenite pomo─çnu njegu, poduzmite mjere opreza ako je potrebno, prepoznajte i lije─Źite precipitate (infekcije, traume). Pacijenti mogu primiti plazmoferezu, IV imunoglobulin i visoke doze steroida u ED ili tijekom hospitalizacije.

Akutno lije─Źenje za MS uklju─Źuje:

a.) IV steroidi: Steroidi s visokim dozama IV su standardni tretman u akutnoj egzacerbaciji MS-a i utvr─Ĺeno je da su u─Źinkovitije od oralnih steroida2, Steroidi smanjuju upalu povezanu s demijelinizacijskim procesom i mogu ubrzati oporavak od akutnog napada. Naj─Źe┼í─çe se koristi metilprednizolon (Solu-Medrol), a slijedi prednizon konus. Preporu─Źena doza IV metilprednizolona je 500-1000 mg / dan tijekom ─Źetiri dana, sve do klini─Źkog pobolj┼íanja.
b.) Nastala plazmafereza3: Plasmaphereza je terapijska izmjena plazme. Rezervirano je za bolesnike u akutnim epizodama demijelinacije i koji su otporni na steroide ili kada postoje kontraindikacije na lije─Źenje steroidima4, Postupak se provodi pomo─çu stroja za protok koji zamjenjuje plazmu pacijenta s donorskom plazmom ili otopinom albumina i vra─ça crvene krvne stanice pacijentu. Prednosti mogu potencijalno biti posljedica uklanjanja svih imunolo┼íkih faktora (citokini, protutijela). Tako─Ĺer utje─Źe na omjer i funkciju odre─Ĺene vrste mijelinskog regulatornog T stanica, resetiranje i induciranje neodazivosti stanica5.

Simptomatsko lije─Źenje MS: uklju─Źuje i farmakolo┼íke i nefarmakolo┼íke mjere.

Kognitivna disfunkcija: Njezin pad ima va┼żan utjecaj na kvalitetu ┼żivota pacijenata i dru┼ítvene odnose. Pacijenti mogu imati simptome slabije pam─çenja, razumijevanja, vje┼ítina rje┼íavanja problema ili govora. Klini─Źka ispitivanja provedena donepezilom (Aricept) nisu pokazala pobolj┼íanu memoriju. Lije─Źenje podr┼żava govor i radnu terapiju.

Umor: To je jedan od naj─Źe┼í─çih simptoma MS-a, koji utje─Źu na 76 do 92% bolesnika s MS-om, a tako─Ĺer je jedan od onih koji onemogu─çavaju. Umor mo┼że tako─Ĺer biti nuspojava od mnogih lijekova koji se koriste u MS-u, kao ┼íto su antikonvulzivi, mi┼íi─çni relaksanti, sedativi, analgetici i imunomodulator. Nema tretmana odobrenih od strane FDA, ali opcije izvan oznake uklju─Źuju:

  • Amantadin je prvi tretman; preporu─Źena doza je 100 mg oralno dva puta dnevno. Amantadin je pokazao djelotvornim u ubla┼żavanju umora u 40% bolesnika s tim prigovorom6.
  • Metilfenidat je stimulans odobren za poreme─çaj deficita pa┼żnje. Nedostatak je taj ┼íto je kontrolirana supstanca zbog svog potencijalnog zlostavljanja. Preporu─Źena doza je 10 do 60 mg po danu, podijeljena u dvije do tri doze tijekom dana.
  • Fluoksetin (Prozac) je dobar izbor za pacijente s depresijom, jer se bavi i problemima.
  • Modafinil (Provigil) je ne-stimulativni lijek odobren za narkolepsiju i zaposlenike u smjenama. Pokazalo se da je korisno ubla┼żiti umor u bolesnika s MS-om. Preporu─Źena doza iznosi 200mg jednom ujutro. Armodafinil (Nuvigil) je oblik duljeg djelovanja i jo┼í je jedna mogu─çnost.
  • Nefarmakolo┼íke mjere obuhva─çaju uklju─Źivanje dnevnih perioda dnevno, pojednostavljenje rada, kori┼ítenje hla─Ĺenja i redovita vje┼żba kao tolerirana.

Depresija: Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina su prva linija lije─Źenja. Tricikli─Źki antidepresivi su u drugoj liniji, a njihovi antikolinergi─Źni u─Źinci mogu pomo─çi bolesnicima s spasti─Źnom mokra─çnom mjehuru i kroni─Źnom boli.

spasti─Źnost:

  • Baclofen (Gablofen, Lioresal) ubla┼żava fleksorne spazme i bol, klonus i mi┼íi─çnu krutost. Titrira se od 10-140 mg / dan.
  • Lije─Źenje u drugoj liniji uklju─Źuje benzodiazepine (Diazepam, Clonazepam), koje su dobre mogu─çnosti za bolesnike s poreme─çajima spavanja.
  • Dantrolen natrij (Dantrium) djeluje izravno na skeletne mi┼íi─çe kako bi umanjio spasti─Źnost; me─Ĺutim, to je povezano s slabostima mi┼íi─ça i hepatotoksi─Źnosti.
  • Gabapentin (Neurontin) je koristan za pacijente s istodobnom neuropatskom boli. Titrirana je od 300 do 3.600 mg dnevno. To uzrokuje zna─Źajnu sedaciju i skupo je izbor.
  • Tizanidin (Zanaflex) je centralno djeluju─çi alfa-adrenergi─Źni agonist koji se koristi za lije─Źenje spasti─Źnosti. Titrira se od 2 do 32 mg dnevno i uzrokuje sedaciju i slabost mi┼íi─ça.
  • Za vatrostalne slu─Źajeve, invazivni tretmani uklju─Źuju IM botulinum toksin, blokove fenolnog ┼żivca i intratekalno postavljanje pumpe baclofena.

Bol: Trideset do 50% bolesnika s MS-om do┼żivjet ─çe bol tijekom bolesti. Lijekovi protiv boli ─Źine 30% simptomatskog lije─Źenja za MS7.

  • Primarna bol: Je li sekundaran procesu demijelinacije i ─Źesto se opisuje kao bol u snimanju ili gori. Tricikli─Źki antidepresivi su prva linija lijekova za ovu vrstu boli. Antikonvulzivi su agensi drugog reda i uklju─Źuju fenitoin, gabapentin i karbamazepin.
  • Sekundarna bol: Je bolest mi┼íi─çno-ko┼ítane sr┼żi zbog zloupotrebe mi┼íi─ça i zglobova na koje utje─Źe spasti─Źnost, smanjena ravnote┼ża ili lo┼íe dr┼żanje. NSAID i drugi analgetici mogu se koristiti; Narkotici se ne preporu─Źuju.

Seksualna disfunkcija: Je ─Źest simptom kod mu┼íkih bolesnika s MS, a ─Źesto je povezan s drugim simptomima kao ┼íto su depresija, disfunkcija crijeva ili spasti─Źnost. Glavni tretman uklju─Źuje oralne inhibitore tipa 5 fosfodiesteraze (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Pacijenti koji ne reagiraju na lije─Źenje imaju alternativnu mogu─çnost penisne proteze.

Opti─Źki neuritis: Intravenski metilprednizolon (IVMP) mo┼że potaknuti oporavak vizualne funkcije8, Tako─Ĺer smanjuje incidenciju MS-a tijekom dvogodi┼ínjeg razdoblja i smanjuje u─Źestalost ponavljaju─çeg opti─Źkog neuritisa. Preporu─Źena doza je 1 gm dnevno tijekom tri dana.

Netrpeljivost topline: Vru─çicu treba lije─Źiti agresivno s antipiretikom. Ostali pristupi toplinskoj netoleranciji nisu farmakolo┼íki i uklju─Źuju:

  • Izbjegavajte izlo┼żenost toplini planiranjem izvan aktivnosti rano ujutro ili u ve─Źernjim satima. Kada je to potrebno, nosite odje─çu za hla─Ĺenje, svijetlu odje─çu i ┼íe┼íire.
  • Izbjegavajte izlaganje toplini od sauna i vru─çe kade, vru─çih tu┼íeva i kupki.
  • Izbjegavajte izlaganje prekomjernoj vla┼żnosti zraka i koristite odzra─Źivanje u zatvorenom prostoru.
  • Koristite klimatizaciju kada je to mogu─çe.

Poreme─çaji hodanja: Jedini FDA-odobreni lijek koji je pokazao pobolj┼íanje motori─Źke funkcije u MS je dalfampridin (Ampyra)9, Mehanizam djelovanja je obnova akcijskog potencijalnog provo─Ĺenja blokiranjem neodre─Ĺenog podtipa kalijskih kanala smje┼ítenih u demijeliniranim aksonima. Dalfampridin je povezan s pove─çanim rizikom od napadaja ─Źak iu bolesnika bez povijesti. Eliminira se kroz bubrege; stoga je slaba funkcija bubrega kontraindikacija zbog rizika od napadaja uzrokovanih slabim ─Źi┼í─çenjem i rezultiraju─çi visokim razinama lijeka. Preporu─Źena doza za ovaj oralni lijek s produ┼żenim otpu┼ítanjem je 10 mg / dva puta dnevno.

Poremećaj lošije:

  • Neuspjelo pohranjivanje: Nefarmakolo┼íke intervencije uklju─Źuju planirano propu┼ítanje, ograni─Źavanje unosa teku─çine i izbjegavanje diuretika kao ┼íto je kofein. Farmakolo┼íke opcije uklju─Źuju antikolinergi─Źke lijekove (oxybutynin) ili injekciju botulinum toksina A (Botox) u mjehur.
  • Neuspjeh za ispu┼ítanjem: To je zbog velikog, slabog mokra─çnog mjehura i nemogu─çnosti da se mokra─çni sfinkter opu┼íta. Simptomi su hitna ili u─Źestalost urina, neodlu─Źnost, no─çna bolest, nepotpuno pra┼żnjenje i rekurentne infekcije mokra─çnog sustava. Opcije lije─Źenja uklju─Źuju povremenu kateterizaciju ili alfa-blokatore (Prazosin).
  • Kombinirana disfunkcija: To se doga─Ĺa kao sekundarna kod dyssynergije izme─Ĺu detruzora i sfinktera.
  • Poreme─çaj vatrostalne mokra─çnog mjehura: Dodatne studije koje treba uzeti u obzir: analiza urina, ultrazvuk bubrega, pra┼żnjenje cisturetrografije, bubre┼żno skeniranje ili urodinami─Źke studije.

Disfunkcija crijeva: Naj─Źe┼í─çi problem je zatvor, no neki pacijenti tako─Ĺer ┼żale na proljev. Zatvor mo┼że biti sekundarna od neurogene crijeva, smanjene pokretljivosti ili slabog unosa teku─çine.

Nefarmakološki pristupi za zatvor:

  • Pove─çajte unos teku─çine na 8 do 10 ┼íalica dnevno i pove─çajte unos prehrambenih vlakana do 15 g.
  • Pacijenti bi trebali usvojiti konzistentan program crijeva nakon odre─Ĺenog obroka, kako bi iskoristili gastroskoli─Źni refleks tijela. Oni bi trebali slijediti program vje┼żbanja, hodati ili izvoditi vje┼żbe stolica. Sjedenje uspravno umjesto le┼że─çi je korisno, jer dopu┼íta gravitaciji da pomogne u evakuaciji.
  • Trbu┼íne masa┼że u smjeru crijevne peristalzije mogu pomo─çi u stimuliranju pokreta crijeva. Izravna rektalna stimulacija tako─Ĺer mo┼że biti korisna za stimulaciju pokreta crijeva: izvodi se umetanjem podmazanog prsta u rektum i pomicanjem ga s jedne na drugu stranu zida rektuma.

Farmakološki pristupi za zatvora:

  • Omek┼íiva─Źi stolica smanjuju povr┼íinsku napetost i dopu┼ítaju ulazak vode u stolicu. Dostupne opcije uklju─Źuju natrijev dokusat.
  • Skupni oblici pove─çavaju te┼żinu stolice. Dostupne opcije uklju─Źuju Metamucil, Citrucel i FiberCon.
  • Laksativi rade pove─çavanjem peristaltike i rade u roku od 8 do 12 sati. Dostupne opcije uklju─Źuju mineralno ulje, mlijeko magnezije i Peri-Colace.
  • Rektalni supozitoriji daju rektalnu stimulaciju i djeluju unutar 1 sata. Ovo je dobar izbor za bolesnike s neurogenom crijevima ili lo┼íim tonusom abdominalnih mi┼íi─ça. Dostupne opcije uklju─Źuju glicerin i bisacodil.

Farmakolo┼íki pristupi za proljev: Proljev je obi─Źno nuspojava, a ne simptom MS-a. Uzroci uklju─Źuju prekomjernu uporabu laksativa ili omek┼íiva─Źa stolice, fekalne impaktnosti ili iritacije crijeva.

  • Skupni sastojci: psyllium
  • Lijekovi koji smanjuju pokretljivost crijeva: difenoksilat, atropin.

Tremor: Ovo je te┼żak simptom za upravljanje MS pacijenata. Primijenjene terapije imale su malo uspjeha i uklju─Źuju: propanolol, ondansetron, benzodiazepine, antikonvulzive, isoniazid i primidon.

kirurgija: Uglavnom je rezervirana za ubla┼żavanje simptoma kao ┼íto je disfagija s postavljanjem gastrojejunalne cijevi, te┼íkim spasticitetima ekstremiteta ili kontrakturama s otpu┼ítanjem tetiva donora, te neuropatskom boli s rhizotomijom. Intrathekalne pumpe su tako─Ĺer postavljene kirur┼íki za isporuku lijekova kao ┼íto su baklofen (oni nose rizik od kvarova i predoziranja).